醫師變更執業註冊申請審覈表

發佈時間:2013-01-01        发布机构:卫计局        字体:[   ]

体裁分类:办事指南        主题分类:卫生、体育        文号:       索引號:000707989/2013-00017

 

 

 

 

 

醫師變更執業註冊申請審覈表

 

 

 

 

 

 

 

 

姓              名:                                    

醫師資格      级别:                                    

                  类别:                                    

醫師資格證書編碼:                               

原醫師執業證書編碼:                                    

新醫師執業證書編碼:                                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表時間:      年   月   日

 

中華人民共和國衛生部監製

 

 

 

 

 

填 表 说 明

 

1、本表供變更醫師執業註冊事項使用。

    2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內容要具體、真實,字跡要端正清楚。

3、封面、表1-2由申請人填寫,表3-5由有關部門填寫,封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。

4、跨省、自治區、直轄市變更執業註冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。

    5、表內的年、月、日時間,一律用公曆阿拉伯數字填寫。

    6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。

    7、執業類別請選填臨牀、中醫、口腔或公共衛生。

    8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

    9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申請變更執業地點的,申請人需在擬變更執業註冊事項中填寫擬變更的醫療機構名稱、登記號、地址及郵政編碼

11、填寫欄目中聘用科目時,申請臨牀、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫;申請中醫類別的,按《醫療機構診療科目名單》二級科目填寫;申請公共衛生類別的,參照公共衛生醫師職業分類填寫。

12、如填寫內容較多,可另加附頁。

 

 

 

 

 

 

姓    名

 

性        别

 

照片

出生年月

 

民        族

 

学    历

 

所學系、專業

 

家庭地址及

郵政編碼

 

 

 

專業技術職務

任職資格

 

 

 

身份證號碼

 

原執業

機構名稱

及登記號

 

 

 

原執業

機構地址

 

 

 

郵政

編碼

 

 

 

原執業

級別

 

原執業

類別

 

獲得執業助

理醫師資格

的時間

 

 

 

 

 

獲得執業醫

師資格的

時間

 

 

 

何時何地因

何種原因受過

何種處罰

或處分

 

 

 

 

 

 

 

个 人 工 作 经 历

时    间

单      位

技術職務

证 明 人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身體和健

康狀況

 

 

 

 

 

 

其他要說

明的問題

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請人簽字:                      年    月    日

 

 

 

擬變更

註冊事項

                           

 

 

 

 

 

 

 

變更註冊

理由

 

 

                               

 

申請人簽字:                         年    月    日

原執業機構

意    见

 

 

 

負責人:                                   印  章

                                       年    月    日

原執業機構

上級主管

部門審批

意    见

 

 

 

 

負責人:                                   印  章

                                         年    月    日

 

 

原註冊衛生

行政部門

審批意見

                           

 

 

 

 

 

 

 

                               印  章

 

負責人:                             年    月    日

擬執業機構

意    见

 

 

級別:

類別:

擬聘用科目:

    印  章

負責人:                                年    月    日

擬執業機構

上級主管

部門審批

意    见

級別:

類別:

擬聘用科目:

    印  章

負責人:                                年    月    日

 

 

衛生行政

部門審批

意    见

執業機構及登記號:

  机构地址及邮编:

  级别:

  类别:

  聘用的科目:

 

                               印  章

 

負責人:                             年    月    日

醫師執業

證書編碼

執業醫師

執業助理醫師