威縣人民政府印發《關於建立長期護理保險制度的實施方案》的通知

發佈時間:2020-04-07        发布机构:政府办        字体:[   ]

体裁分类:其他文件        主题分类:综合政务        文号:威政字〔2020〕21号       索引號:000226181/2020-10118

各鄉、鎮人民政府,高新區管委會,縣政府有關部門:

關於建立長期護理保險制度的實施方案2020年3月5日縣政府第四次常務會議研究通過,現印發給你們,請認真執行。

 

 

 

威縣人民政府

2020年3月31日

 

 

 

 

 

 

關於建立長期護理保險制度的實施方案

 

爲加快我縣大健康產業發展,切實保障醫療保險參保人員的待遇水平,根據市政府《邢臺市長期護理保險實施方案(試行)》(邢政字〔2019〕5號)文件精神,結合我縣實際,現就建立城鎮職工及城鄉居民長期護理保險(以下簡稱“護理保險”)制度,制定方案如下。

    一、指導思想和基本原則

(一)指導思想

以習近平總書記系列重要講話、黨的十九大精神爲指引,堅持創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念,優化社保資源配置,提高社保基金使用效益,着力解決參保人員失能後的醫療護理問題,切實提高脫貧攻堅工作水平,促進社會和諧安定。

    (二)基本原則

    1.護理保險的建立和實施與我縣經濟社會發展水平和各方承受能力相適應;

    2.保障基本護理需求、堅持整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善;

    3.護理保險與醫療保險相互銜接、相對獨立、分類管理;

4.護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則籌集和使用,獨立覈算、專款專用,接受社會監督。

二、主要內容

(一)參保範圍

參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員均應參長期理保險以下簡稱參保人員

(二)保障對象

因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長期生活無法自理的參保人員。

(三)資金籌集

長期護理保險籌資標準每人每年50元,從2021年度開始,參保職工和參保城鄉居民每人每年個人繳納5元,醫保統籌基金籌集每人每年40元,財政補助每人每年2元,福彩體彩公益金補助每人每年3元  

長期護理保險基金按年度籌集。參加護理保險的人員按年度繳納。

1.個人繳納部分。參加護理保險的人員從其個人賬戶代扣代繳或由稅務部門徵繳;農村建檔立卡貧困人口、五保戶、低保戶、優撫對象、孤兒等特殊羣體個人部分由縣財政列支。

2.醫保統籌基金籌集部分。護理保險經辦機構每年年初按照參保人數分別從相應的醫保統籌基金中劃撥,對年中新增參保人員,年底補齊。

3.福彩、體彩公益補助部分。財政局按參保人數,年初劃入護理保險基金帳戶,對年中新增參保人員,年底補齊。

4.護理保險基金接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。

縣人民政府可根據醫療保險基金支撐能力、經濟社會發展水平、基金收支狀況與護理保險待遇水平等,對籌資標準進行調整。

(四)護理險納入標準和形式

1.納入標準。參保人員因年老、疾病、傷殘等導致符合《日常生活活動能力評定量表》重度失能、中度失能標準,已達到或預期達到6個月以上,生活不能自理,病情基本穩定,需要長期護理的,享受護理保險待遇。

2.長期護理保險服務分爲三種形式,符合條件的參保人員可根據實際情況自行選擇,享受相應的長期護理服務。

1)機構護理。需入住定點護理服務機構30天以上的。

符合以下條件之一的,可申請機構護理服務:

①患有以下慢性疾病:腦卒中後遺症(至少一側下肢肌力爲O-III級)、帕金森氏病(重度)、老年性癡呆(重度)、殘疾人(重度)、重症類風溼性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀態);

    ②需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘻管、深靜脈置管等各種管道;

    ③高齡患者骨折長期不癒合,合併其他慢性重病;

    ④患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。

(2)醫療專護。需入住定點護理服務機構開設的專護病房提供長期24小時連續醫療護理服務30天以上的。

  符合以下條件之一的,可申請醫療專護服務:

長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘻管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導尿管),需定期處理的;

長期依靠呼吸機維持生命體徵的;

因神經系統疾病、骨關節疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均爲0--Ⅱ级;

髖部骨折未手術、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎;

其他符合條件的。

(3)居家護理。需醫護人員上門提供長期護理服務30天以上的。

三、長期護理保險支付範圍與待遇標準

(一)護理保險適用《社會保險法》相關規定。參保人員享受護理保險待遇期間發生的符合規定的醫療護理費用由護理保險基金支付。參保人員在院接受治療期間,定點醫養護理機構須使用目錄內的藥品、診療項目及服務設施,因病情確需使用目錄外的項目,須經參保人員或其家屬簽字同意。未經參保職工或其家屬簽字認可的,所發生的費用由醫養護理機構承擔。

(二)護理保險待遇不設起付線,按以下標準執行:

1.對醫療專護、機構護理實行牀日包乾管理。包乾額度按下列標準執行:專護二級醫院護理機構120元/天、一級醫院護理機構90元/天;機構護理50元/天;居家護理20元/天。“定額包乾”費用包括符合規定的護理服務費、牀位費、藥費、護理設備使用費、護理耗材等醫療費用。根據護理保險運行情況,縣人民政府對待遇標準、結算標準等適時進行調整。

2.參保職工接受醫療專護、機構護理期間發生的符合規定的醫療護理費,按照相應的包乾標準報銷65%;居家護理服務報銷比例爲85%

3.參保人員在統籌區外定點服務機構接受醫療護理的,報銷比例降低10%。

4.農村建檔立卡人員,在享受扶貧政策期間,報銷比例不低於90%。包乾標準報銷後達不到90%合規費用由縣財政擔負,自費部分由醫養護理機構擔負。

5.參保居民參加護理保險時同一戶口薄內符合參保條件的成員須全部參加護理保險。

    (三)參保人員享受護理保險待遇期間,不得同時享受住院、異地醫療、意外傷害等其他社會醫療保險待遇。

    (四)醫療護理費應由第三方支付的,不得納入護理保險支付。

    (五)年度中間新參加職工醫療保險,或年初未參加護理保險但在年度中間續接職工醫療保險人員(含城鄉居民新生兒),可在繳納當年護理保險費後,按規定享受相應待遇。

(六)離休幹部,符合條件的可參照本辦法標準執行,符合規定的醫療護理費用按照原渠道解決,但不重複享受國家法律規定範圍的護理項目和費用。

四、醫養護理機構與人員管理

(一)符合條件的醫養護理機構,根據自願的原則,向護理保險經辦機構提出承擔護理保險服務業務的申請。護理保險經辦機構審覈確認後,與符合條件的護理服務機構簽訂醫療護理保險服務協議,准予開展護理保險相關業務,實行協議化管理。

醫養護理機構准入條件、辦理流程、管理要求等由縣醫療保障局另行制定

(二)縣人民政府根據老齡化發展、失能人員數量、區域分佈情況和醫護型牀位使用情況,適時調整全縣定點醫養護理機構醫療護理牀位總量。

    (三)建立醫養護理機構執業醫師、執業護士、康復治療師、養老護理員備案管理制度,實行持證上崗,保證醫療護理服務質量。

五、護理保險工作管理

(一)護理保險費用實行“定額包乾、超支不補”的結算管理辦法。根據護理服務形式、醫養護理機構醫療資質與服務能力,分別確定包乾標準。對專護、機構護理實行牀日包乾管理。

(二)醫養護理機構應加強本機構護理保險業務管理,配合護理保險經辦機構全面建立網絡管理機制,利用移動網絡和智能終端等技術手段,實現對護理保險業務申辦、管理、服務及評價等信息實時上傳、實時監控和統計分析。

(三)醫養護理機構應根據參保人員病情合理提供醫療護理,不得將費用包乾標準分解到參保人員個人,或限制其合理醫療護理需求。

(四)護理保險經辦機構應嚴格按規定做好基金籌集、支付、結算等經辦服務與管理工作。爲充分發揮市場作用,政府可建立以購買服務方式引入第三方或委託第三方參與經辦、政府監督的管理模式,將受理評定、費用審覈、結算支付、稽覈調查、信息系統建設與維護等經辦服務,通過政府招標,委託有資質的專業機構參與經辦,提高基金使用效益和工作效能,因購買服務產生的費用從長護險基金中列支。

(五)定點醫養護理機構及其工作人員違反醫療保險管理相關規定和辦議約定的,按照《中華人民共和國社會保險法》、《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》河北省人民政府令2015〕第12號、《邢臺市城鄉居民基本醫療保險實施意見》(邢政發〔2016〕7號)、《邢臺市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法 (邢臺市人民政府令2013〕第2號)等,依法依規處理:構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(六)定點服務機構對申請人提交的材料即時受理、登記並負責初審,初審合格的將受理資料交承辦機構。承辦機構組織專業人員對申請人生活自理情況進行現場鑑定,通過人員要進行公示,公示期原則上不少於5天。公示完成後,按照“一人一檔”的要求,對相關資料進行妥善保管,同時報經辦機構備案。長護險待遇資格年審工作由經辦機構組織,承辦機構具體負責,一年一次,通過年審的待遇順延。

(七)按照分步實施、逐步完善的原則,先行開展重度失能人員的專護、機構護理服務,根據長護基金運行情況,報縣人民政府及市人民政府備案批准後適時開展中度失能人員的專護、機構護理服務。

(八)參保人員日常生活活動能力評定由縣醫保局建立專家庫,隨機抽調專家鑑定。專家鑑定費每次每例不超過200元,參照工傷鑑定費從護理保險基金中列支。護理服務形式的具體辦理條件、申辦流程、管理要求等,由縣醫保局另行制定。

    、組織領導和監督管理

(一)加強組織領導

爲確保護理保險工作的順利實施,成立以政府縣長爲組長、政府主管縣長爲副組長,相關單位負責人爲成員的護理保險制度試點工作領導小組,小組下設辦公室,辦公室設在縣醫療保障局。根據護理保險工作的實際需要,加強護理保險經辦機構的能力建設,提供必要的經費和服務設施,縣護理保險經辦機構的工作經費由縣財政列入預算,以保障經辦機構正常工作運轉,不得從護理保險基金中列支。

(二)部門職責分工

縣醫療保障局爲護理保險主管部門,負責制定護理保險實施辦法和實施細則並組織實施;負責評定複審標準、待遇支付項目、基金支付標準,以及醫養護理機構准入與管理、護理服務標準與評價考覈、費用結算管理等。

    縣財政局負責將護理保險專項補助資金納入同級財政預算,會同民政部門做好福彩、體彩公益金劃撥工作;加強對基金籌集、管理和使用的監督。

縣衛健局負責加強對醫療機構的管理,規範醫療機構醫療護理服務行爲,不斷提高護理服務質量。

縣民政局負責規範醫養護理機構服務行爲,對醫養護理機構爲老年人提供的日常護理、檔案管理保健諮詢等進行規範,加大對醫養護理機構的支持力度,並對日常工作進行監督檢查。

縣發展改革局、審計局、殘疾人聯合會、老幹部局等部門按照各自職能配合做好護理保險的有關工作。

(三)執行時間

本通知自印發之日起執行,同時原關於建立長期護理保險制度的實施方案試行)》(威政字〔201962文件廢止。

 

附件:威縣長期護理保險工作領導小組

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

威縣長期護理保險工作領導小組

 

 長: 商黎英  縣委副書記、政府縣長

副組長: 郭帥軍  政府副縣長

潘國軍  財政局局長

 員: 焦錄林  縣醫保局局長

董貴龍  縣衛健局局長

裴旭輝  縣民政局局長

趙忠祥  縣發改局局長

魏在新  縣審計局局長

孟春菊  縣老幹局局長

孫同彥  縣殘聯理事長

王保勇  洺州鎮鎮長

             李朝輝  第什營鎮鎮長

                 方營鎮鎮長

             胡曉宇  固獻鄉鄉長

                 梨園屯鎮鎮長

   棗園鄉鄉長

夏乃廣  賀營鎮鎮長

                 賀釗鎮鎮長

             朱西泳  常屯鄉鄉長

             安清柱  常莊鎮鎮長

             侯炳輝  侯貫鎮鎮長

                 章臺鎮鎮長

                 張營鄉鄉長

             谷長坤  高公莊鄉鄉長

             孫國福  趙村鎮鎮長

趙曉飛  七級鎮鎮長

領導小組下設辦公室,地點設在縣醫療保障局,辦公室主任由焦錄林同志兼任。

 解读链接:長期護理保險解讀材料